Association Française de                           adhιsion
Narcolepsie-Cataplexie                             Valable un an ΰ compter de
et d'Hypersomnie                                        la date de signature

 

vous recevrez le bulletin ιditι par l'association "Paradoxalement Vτtre"

[] Madame  [] Mademoiselle  [] Monsieur

 NOM…………………………………………..Prénom ……………………………

Vos coordonnées
Adresse............................................................…………............................................................
Code postal  …………………………….  Ville ..........................................................................
Téléphone : ……………………………...  E-mail : …………………… @ ............................
Portable :...................................................

Votre date de naissance .........../............./...............

Votre situation actuelle
 [] étudiant [] salarié  [] profession libérale [] retraité  []sans emploi
 Merci de préciser votre spécialité ou le dernier métier exercé :
 ……………………………………………………………………………………

Vous êtes
 [] narcoleptique - cataplexique [] hypersomniaque
 [] membre de la famille  [] un proche ou ami
 [] professionnel de la santé [] un sympathisant

 [] parent d'enfant malade : date de naissance de l'enfant :.../..../....... sexe :......

Pour adhérer
merci de nous adresser un chèque libellé à l'ordre de l’ANC (CCP ROUEN N 112 186 V) de :
 [] 23 € jeunes et personnes en difficulté
 [] 35 € tarif normal

 [] 25 € tarif sympathisant ou conjoint
 [] 45 € et + cotisation de soutien pour l’année
 

Date et Signature :

Questions subsidiaires et facultatives

1. Connaissez-vous le fonctionnement d’une association ?
o  Oui  o  Non

2. Accepteriez-vous d’être consulté pour des questions relevant de vos compétences
professionnelles  ?
o  Oui  o  Non

3. Accepteriez-vous de témoigner auprès de journalistes ?
o  Oui  o  Non

4. Accepteriez-vous de répondre à d’autres questionnaires ou études  ?
o  Oui  o  Non

5. Nous autorisez-vous à communiquer vos coordonnées à d’autres adhérents  ?
o  Oui  o  Non

6. Avez-vous un accès à internet ?
o  Oui  o  Non

7. Connaissez-vous des personnes travaillant pour les médias ?
o  Oui  o  Non
Si OUI, merci de compléter :
………………………………………………………………………………………

8 Par quelles activités de l’Association seriez-vous intéressé ?
o le suivi et  le développement site Internet
o le Journal (rédaction, illustration, mise en page, publication)
o les permanences locales ou téléphoniques
o l’aide administrative
o le conseil d’administration
o le domaine juridique, assurances
o la participation aux conférences, forums
o les relations inter-associations
o organiser des réunions locale les réunions locales
o le week-end jeunes (préparation, animation)
 
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